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11月 30, 2022

睡眠リズム障害におけるメラトニンやラメルテオンの使い方。

長ったらしい題名になってしまいました。

今晩は慶應大学の若手向きの睡眠障害のクルズスに参加しました。

大学では教育目的にしばしば若手向きのクルズスが開催されます。

若手向きというと入門者向きの初歩的な内容の講義と連想するかもしれませんが、

しっかり最先端の知見が盛り込まれ、しかもわかりやすいということでちょくちょく参加しています。

製薬会社とは全く関係なく開催されるので、ニュートラルな内容でとても良いのです。

今回は睡眠リズムと関係の深いメラトニンという物質についてのお話がありました。

私もメラトニンについては高校生の時に興味を持って調べたことがあり、医師になってから薬として処方するに至り感慨深いものがありました。

それなりに勉強いたしますと、ロゼレム(ラメルテオン)などの使い方は普通の眠剤とは異なることを知ります。

メラトニンが作用する受容体にはMT1受容体とMT2受容体があって、前者は眠気に関連、後者は睡眠のリズムを前後に位相させる働きがあります。容量と服薬する時間帯によって効果が変わってくるので、添付文書の用法用量の知識では使いこなせません。

詳しい知識を持って処方した内容が理解できない薬局さんもいらっしゃいます。

慣れていない薬局さんからは「処方が間違っている。医師がわかっていないのではないか」と患者さんにも伝え、クリニックにも疑義照会が来てしまいます。情報を正してあげるのですが、理解されなくて患者さんともトラブルになってしまうのです。

ポイントがつくからといってそういう薬局で服薬指導を受けて欲しくないのです。

昔から「ミニドクター」と揶揄される薬剤師はいました。

医師よりも自分の知識の方が優れていると示したいがために中途半端な知識で患者さんに知ったかぶりをしてしまう薬剤師です。

流行っている情報を鵜呑みにして「こんな副作用が出るので気をつけたほうがいい」などと、患者さんの服薬状況にそぐわない指導で不安に陥れたり、

最先端の増強療法を知らずに「この使い方は間違っている、この医師はヤブ医者だ」とか

自分の知識をひけらかそうと(勉強不足の知識で)マウンティングしようとします。

教えてほしいと請われれば、薬剤師にも気持ちよく情報共有しますが、このような態度の方に教えて差し上げる義理もないので、

患者さんには薬局を変えてもらうようにお願いするしかありません。

もし、医師から薬局を変えてくださいという話があったら、そういった事情だとご理解ください。

薬を間違えたことは一度もありませんが、1日3回で服薬するところを2回と入力してしまうなどの処方ミスは稀にあります。

そういう時は、謝罪と共に、指摘してくださったことに感謝をお伝えします。

精神科の薬は結構難しいので、慣れているところが良いと思います。

最近できたばかりの薬局にミニドクターがいて、患者さんには利用して欲しくないなと思っていたところ、しばらくして閉店していました。周囲の病院や医院から総スカンにあったのかも知れません。

ミニドクターは企業の産業看護師や産業保健師の中にも存在することが確認されています。

産業医療がますます発展していく中でミニドクターは淘汰されていきそうです。

 

 

 

 

 

 

11月 28, 2022

ノンアカデミック。

(画像は本文と全く関係がありません(笑))

 

今晩は慶應の神経心理学学の研究会にオンラインで参加。

ザ・研究といった研究会でした。

私は研究室に篭った生活がイメージできなかったので、研究はほとんどせず臨床一辺倒です。

先輩からの依頼で参加した研究はいくつかありましたが、自身でプランをたてペーパーを書くといった過程を経験していません。

アカデミックな医師ではありません。ノンアカデミックです、笑。

母校を含め関連大学に誘われたこともありましたが、その時も研究はちょっと、、、とお断りしてしまいました。

今となってはもうちょっとちゃんとやっておけばよかったなと思うこともあります。

 

今日は、若くして有名になった先生が循環動態と脳の関連について発表されると伺い、興味を持った次第です。

過敏性腸症候群などで脳腸相関はよく知られていることだと思いますが、心脳相関という視点は私も興味がありました。

今回のご発表では結論的なものはありませんでしたが、私も開業当初から心脳相関を意識して診察を行っていました。

脈、動悸、AVブロック、迷走神経反射、突然死、寿命と脈の関係、悪夢と脈など心身医学的なテーマがたくさんあります。

元々循環器内科にとても興味があり、進路で循環器内科医か精神科医か迷った時期もありました。

当院では循環器の知識と自律神経の概念を組み合わせたオリジナルの処方があります。

ただ、薬の使い方にはコツがあって、ただ飲むだけではなく飲むタイミングや他の治療との組み合わせで効果を発揮するよう工夫しています。また、副作用などきちんと見通した上で使うべきものです。

慶應の循環器の指導医にも問題がないか助言をいただいて実践しています。

近隣の市の精神科クリニックが当院の処方をそのまま真似て処方されていることを知りましたが、本来の使い方と違うのでお辞めいただきたいと思っています。1日200人も診察(?)しているクリニックなので実際ただ処方しているだけなのです。。。

余裕と熱意があれば、私がオリジナルの治療についても発表したり論文にするなどが正しい姿かもしれません。

しかしノンアカの私には研究者に話題提供することが精一杯ですね。

 

当院オリジナルの治療といえば、耳鳴りの薬物療法もあります。対外的にはオープンにしていませんでしたが、元々当院に通っていらっしゃる方で耳鼻科でお手上げと言われた方にオリジナルの治療をして差し上げることがあります。ゼロにはなりませんが、かなりの効果を認めています。

ストレスと関連がありそうな咳喘息の場合もちょっとトリッキーな治療が効くことがあります。喘息治療の根底を覆すような薬の使い方ですので、私の話がちゃんと理解できる患者さんのみの処方となります。ガイドライン的には吸入ステロイドが基本だとは思いますが、なかなか治療には時間がかかります。漢方が著効することもあります。ただし一般的に使用される麦門冬湯は対症療法にすぎず、治癒は望めません。麦門冬湯を使ったとしても、主剤は他のものを使います。ただし証をよく見てオーダーメイド治療となります。素人が使うと間質性肺炎とか起こしたりしますから、模倣されないように具体的な薬品名は書きません。

心脳相関の他には、開院当初からの心身相関の関心テーマとしては鉄代謝があり、自律神経症状、不安症状、片頭痛、生理との関連についていち早く治療で確かめて参りました。今は全国的に広まって先日はNHKでも特集が組まれていました。そのうちに精神科医でも当たり前の知識になっていくことと思います。

また耳鼻科の先生でも詳しくご存知ない方も少なくないのですが、上咽頭炎による後鼻漏もストレス関連免疫異常の可能性があります。耳鼻科では喉を化学薬品で焼いてしまうという荒療治があって、症状が軽くなる人もいますが、効果はやはり限定的です。耳鼻科で抗ヒスタミン剤が処方されていることが多いですが、分泌量が少し減るくらいで十分な効果を認めません。当院では漢方使ったりしましたが、稀に少し改善しますが、これも今一歩で、試行錯誤しています。

次の私のテーマは睡眠と体温調整における薬物治療あるいは非薬物療法です。メラトニンなど体内時計との関連での治療はすでに普及していますが、もっと体温(深部体温、表面体温など)にスポットを当てると面白いと考えています。すでに睡眠衛生指導でも入浴時間と入眠時間については広く知られています。

なぜかわかりませんが、昔からいつも気がついたら流行より先にいたという習性があり、当院HPも先取りしすぎた感がありました。

大阪のメンタルクリニック放火事件、埼玉県訪問診療猟銃射殺事件などもあり、今後は追従してくる医療機関も多いのではないかと見ていたところ、大宮のとあるクリニックをはじめ、いくつかの医療機関が当院のHPを真似てきました。私の文言よりもっとスマートな言葉で見やすいHPですが(笑)、中身はパクリです。良いと思ってくださっているのは嬉しいですが、一声かけてくれてもいいのになと思う次第です。

以上ノンアカだけど新しいテーマを常に探している院長でした。

 

 

11月 22, 2022

当院の注射が痛くない理由。

はい、嘘をつきました。すみません。

「痛くない」は言い過ぎです。

しかし、当院でのインフルエンザ予防接種はあまり痛くない!と言ってくださる方も多く、家族連れで接種しに見えるかたも少なくありません。この3週間で私1人で診察の合間に300人の予防接種を行いました。

当院ではどうしたら注射が痛くないようにできるか研究を重ねています。

バイアルからワクチンをシリンジに吸い取るときの針と、注射するときの針を変えて、可能な限り細い針で注射しています。

余計に針を使うわけですので、公然コストもかかります。

針の温度や形状も重要な要素です。そのほか企業秘密もあります。

努力が功を奏して「上尾メンタルのワクチン接種は痛くない」という評判につながっているのかと思います。

ただ、打ったところが細かな神経に当たってしまうと誰が打っても痛いです。

細かな神経がどこにあるかはわからないので、その時はごめんなさい。

インフルエンザ対策をしっかりされたい方はワクチン2回打ちます。ご希望の方はお早めにご連絡ください。

11月 21, 2022

ちゅらバナナ。

日本では石垣島でしか収穫できないというちゅらバナナ。

尊敬するクリエイターの先生が、ワーケーション?で農園で収穫して直送してくださった。

台風で薙ぎ倒されてしまうので、生き残ったわずかな木から収穫され、この時期取れるのは珍しいそうな。

今回は一つの農園のみ収穫があったようで、

貴重なものをありがとうございます。

皆さんにお裾分けしたいですが、量も限られ、すぐに熟してしまうので分かち合うことも難しい世にも貴重なバナナです。

台湾をめぐって中国が軍事力を用いて現状変更の試みを強めていくと、すぐ近くの石垣島もなんらかの影響を受けるのではないかと心配しています。

11月 20, 2022

パッチ。

カタールでサッカーワールドカップ。

当院にいらしている方も今頃はドバイからカタールに。

親しいビジネスエリートの方がドバイでご活躍だったので、ドバイ近辺は私も馴染みがある。

華やかな面と、ブラックな面の両方を伺い知っている。

ドバイのお土産でいただいたパッチのチョコレート。

とても美味しかったので、私もドバイで購入してきたことがある。

日本では手に入らない。多分、今もネット購入もできないだろう。

 

どなたか、余裕があったら買ってきてください(笑)

 

11月 19, 2022

便秘のお勉強。

今晩は、オンラインで便秘のお勉強。

便秘治療もここ10年でかなり進化している。

精神科病棟で勤務していると、いかに便秘を防ぐか、上手な治療をしていくか、肝になる。

私も当時もがきながら診療していた。

昔の先生は刺激性下剤をバンバン使っていたが、副作用も著しく予後は良くない。

きちんと勉強している先生は今はそんなことはしない。

自分で知識をアップデートしないなら、専門家に任せたほうがいい。

精神科の研究会で便秘をテーマにするのはとてもセンスがいいと思う。

私のお師匠先生が太鼓判を押していた兵庫の先生が主催者で、納得。

できる人は痒いところを知っている。

 

過敏性腸症候群の一部には新しいタイプの薬が有用だと感じている。

11月 18, 2022

今晩も産業医講習。

今晩も産業医講習。

やよい軒の温かい弁当で幸せを満喫。

産業メンタルの法律のお勉強。

法廷争いにも参戦したことがあり、法律の重要性は身に染みる。

産業医もピンキリだが、上尾にある大きな会社の産業医の先生は本当に素晴らしい方で、いつも尊敬している。

信頼関係ができつつあると、会社、社員=患者さん、産業医、主治医の4方良しとなる。

 

11月 17, 2022

精神科医が疲弊しないために。

今日は慶應児童思春期研究会にオンラインで参加。横浜でお世話になったH先生もゲスト参加で懐かしい。

児童思春期の臨床を長年やってこられた先生の実際的なお話を伺えた。

今回は私の中の疑問がなんとなく解決された気がする。

医療資源の充実した東京でさえ、児童思春期外来は何ヶ月待ちという状況もあり。

その先生はこどもを初診で診るとき、親と本人同時にまず話をきいて、その後こども一人で診察。最後に親だけと面談で締めくくる。

こどもが親に内緒にしてほしいと言われた内容は基本的に親にはいわない。

ただし、自傷や希死念慮、自殺企図など命に関わる内容についてはこどもを説得して親と情報共有する。

このやり方は基本的に私がお師匠先生から教わって私も以前実施していたやりかただ。

ただ、とても時間がかかる。医師の疲弊も大変だし、診れる人数もすくないので必然的に何ヶ月待ちになる。

どうやっても初診で1時間はかかってしまうが、その先生は精神科医が健康で元気な状態で診療にあたることを重視しており、初診を30分で切り上げること、診断はいそがす、あとまわしにすることで、ゆっくりみていくことを推奨された。

親は自分の思い通りにこどもがならないと一喜一憂するが、治療者は学校にいくこともこだわらないし、親の希望よりも本人がしたいことに進めればよいと、ゆったりと見守っていくスタンスで。

理想の治療をしようと全力をつくすと、医師は疲弊し健康でなくなる。

金儲け主義でない先生からのペース配分についての提案なら、しっくりくるかも。

ただ、ある程度見立てができない前に初診30分で切り上げるのは私にとっては、ストレスかな。

本当はもっとちゃんと診れるのに、もっと理解できるのに、適当に切り上げるってなかなか難しい。

良いものを知っているだけに、良いものを渡さないのも、なんだかなぁ。

※現在当院では児童思春期の診療をおこなっていません。

11月 13, 2022

病院がコロナ給付金詐欺?

新型コロナ「病床確保料」55億円が過大、会計検査院;

会計検査院は11月7日に公表した2021年度決算に関する検査報告で、新型コロナウイルス感染症の病床確保料で計55億918万円の過大な支出があったと指摘した。9都道府県の32医療機関で、患者が入院しているのに空床や休止病床と算入していたり、要件を満たしていないのにHCUなど単価の高い病床の確保料を受け取ったりしていた。中には22億円を超える病床確保料が過大と指摘された病院もあった。

会計検査院は医療機関の制度への理解が不十分だったことや都道府県の審査が不十分だったとしている。

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以上医師向けのニュースの抜粋です。

政治家でも公務員でも一般市民でも、国の金だと思うと湯水の様に使いたがる。日本沈没の要因の一つだと思います。

55億円もの過大請求なんぞ、どんな腹黒極悪病院なのだろうか、と病院名の発表が気になっていたところでした。

蓋をあけてみれば、労災病院がダントツの22億円!これはさておいて、市民病院とか大学病院、独立行政法人などが名を連ねている。

税金で運営している市民病院とか、給付金詐欺などする意味があるのだろうか?個人的な懐が潤うことはありえない。

公的な病院の審査があまく、間違った算定がそのままスルーされてしまったということか?

とりあえず、私利私欲にまみれた悪徳民間病院による給付金詐欺という話ではいまのところ無いということでしょうか。過大請求分は返還されることになるようです。

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最近千代田区で給付金12万円が住民に配られたことが議論となっている。コロナ対策で国から流れてきた金が原資だ。

平均年収1000万円以上の千代田区民、億ションを何件も所有しているような人も含めて12万円の給付金が本当に必要なのか、困っている人に分配されるべきではないかという議論がなされている。

千代田区町はこの給付を対外的には公表していなかった。また、区議会議員も受け取っていたという。区長は一貫して正当性をしゅちょうしている。

財政的に余裕のない自治体は給付の余裕などない。

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日本の年金制度。これは誰のためにあるのか?

少子高齢化が明確である現状で、年配者が次世代から搾取している以外の何ものでもない。

年金給付以外に保険金を安易に無駄遣いしてきた経緯もある。グリーンピアなど保険料の無駄遣いを大した額ではないと正当化する人もいるが、無駄遣いをしてきた役人にはきっちりと返還してもらいたいものだ。天下りして逃げ切ったなど許せるものではない。

今の若者は高い保険料を支払わせられ、年金を受け取れないかもしれない。

年金にも詐欺が存在する。本来受給対象でない人の精神障害者障害者年金受給の問題もある。

 

 

国が無駄遣いするなら、国にお金を払いなくないというひとも増えてくるのではないか。

11月 12, 2022

幸せって。

 

 

 

 

 

 

 

 

やよい軒の弁当。

昨夜は産業医の講習会のためにクリニックで早弁をさせてもらった。

初診の間はクリニック内には初診患者さん以外誰もいないため、スタッフに買いにいってもらった。

熱々のまま食べられる。

最近は味噌汁まですぐ飲める形でついている。

 

やよい軒を頼む時、毎回温かいものが食べられる幸せをいつも噛み締めている。私はやよい軒で十分幸せだ。

私にとって幼少期のご馳走はほかほか弁当のノリ弁だった。当時はそれ以上のご馳走をしらなかった。

料理好きな母親がいる幸せな家庭で育った人にとって懐かしい味は、「母親の味噌汁」というかもしれない。

昔はそれぞれの家庭の出汁の取り方がちがったので、それが母親の味となるのである。

「母親の味噌汁」を経験できなかった人でも、懐かしい味はある。懐かしい味をおいしいと思えれば、それは幸せってやつだ。きっと。