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2月 6, 2023

今日の研究会。

今晩は慶應認知行動療法研究会を聴講。

CBT(認知行動療法)、CFT(コンパッション・フォーカスト・セラピー)、DBT(弁証法的行動療法)を一般外来の中で自由自在に使い分けて予約なしで行っているという、スーパーな先生のお話。

患者さんは当然2〜4時間待ちくらいは当たり前でしょうが、なかなか出来ないことです。

卒後20年以下の若手とも言える年齢で、極め方がすごいのです。体力もあるのでしょうね。

参加者のお一人が「一生かかっても真似できない」とおっしゃっていましたが、私もそう感じたのでした。

医学、精神医学は特に、一昔前と一変しています。

経験がものを言いそうな精神科でも、ベテランが良いというわけでは全くなくなってきています。

新しい知見をしっかり学んだほうが自己流の経験よりもずっとアドバンテージがあると思います。

自分ではそれなりに勉強しているつもりでも、まだまだしっかりやらないといけないと思いました。

 

その先生のクリニックのHPを開こうとググってみると、見たくもないGoogleレビューが目に入ってきます。

ひどい口コミもあり、境界性パーソナリティのDBTも行っているからか激しい反応を起こしている患者さんもいるようで大変そうです。

医師が尊敬するようなきちんとした医師に対してボロクソな書き込みがあったり、逆に出鱈目な治療で金儲けしているところでやらせ口コミで埋め尽くしているところがあったり、なかなか難しい。患者さんには見分けがつかないですよね。

 

 

2月 4, 2023

型があっての型破り。

恩師の加藤雄司先生が愛した歌舞伎。

歌舞伎の中村勘三郎さんの言葉で、「型があっての型破り」というものがあります。

何かを習熟する時にまずは型を学んで身に付けてから、新たな方法を生み出していくというものです。


当院では広場恐怖症や社交恐怖に対して薬物治療と行動療法をミックスしたオリジナル治療を展開しています。

丸腰での行動療法よりハードルが低く、成功体験を繰り返しやすく、みるみる行動範囲が広がっていくのが目に見えて楽しいです。その分維持療法をしっかりやらないといけないというデメリットはあります。恐怖症の人にはチャレンジしていくマインドがないと症状はよくなりませんが、スパルタなカウンセリングを受けて悪化している人を結構見ます。スパルタな行動療法が必要なのは強迫症くらいではないでしょうか(私見)。

耳鼻科で対応しきれない不安やうつと関連しためまいや耳鳴りに対しても脳の感覚過敏仮説をたて、オリジナルの薬物療法と従来のめまい体操をミックスしたオリジナル治療も行っています。開院当初より時間があれば患者さんにめまい体操を一緒にやって指導もしまてきました。食いしばりや歯軋りとの関連も見出し、口腔外科と連携をとることもあります。

また、師匠の鈴木仁史先生の心身症、身体表現系の治療をベースにしてアレンジした、言語化が不得手な方の身体化症状に対するオリジナル処方もあリます。

トラウマ、悪夢、社交恐怖などの過剰な交感神経反応に対しては循環器でのトレーニングをベースにしたオリジナル治療を行っています。

精神療法では、必ず生じてくる転移も扱いますし(分析的な意味で)、EMDRを一部使った混乱時の緊急避難的な対応もします。ドリルは好きじゃないので、認知療法より行動療法に重点をおいた簡易的な認知行動療法のエッセンスだけ真似て治療に使ったりもします。勤務医時代から患者さんと一緒にマインドフルネスやヨガをやったりしていました。

いろいろなものを取り入れて、自分なりの仮説をたて新しい試みも行っています。

 

しかし、どの病気にも「ガイドライン」というものがあって、標準的な治療方針が決まっています。

ますは型通りに治療する研鑽を積みます。

診断には操作的診断と言って職人でなくても誰でもトレーニングさえ積めば同じように診断名をつけることができるようなシステムも世界標準となっています。症状や経過だけで診断する方法で、原因や治療とそのまま結びつけられないデメリットがあります。

従来診断では精神科医の技量や感性によって診断名がバラバラになってしまうという問題点があったため、その点がクリアになりました。

診断も共通語として使える操作的診断の方法を習得することが必要です。

私の場合は北村先生から直接ご指導を受けるチャンスに恵まれ操作的診断もスムーズに行えるようになりました。

 

まずは基本を押さえないといけません。

基本を抑えて上で、新しい試みをすることになるのです。

型があっての型破りです。

 

しかし、操作的診断なんで馬鹿馬鹿しいと言ってそれすらもしない(というか実はできない)医師もいます。

従来診断と言われる、病態生理的な?視点に立った診断名は治療と紐付けしやすいし、本質は何か常に考えを巡らせるということも大変重要ではありますが、発達障害の詳細な知見が明らかになるにつれて、従来のうつ病の細かい分類などもちょっと怪しくなってきました。もう少しすると全く異なるうつ病などの分類ができるようになるのではないかと期待しています。

発達障害もちょっと前まではASDとADHDは合併しないと言われていたのです。両方の特性がある人を見て私は大いに混乱しました。当時の診断基準や教科書にはしっくりこない、納得がいかないことが沢山書いてあったのです。ようやく今になって納得できる答えが見つかってきたのです。とにかくどんどん知識をアップデートしていかないと間違った医療を続けてしまう可能性があるのです。

新しい型をまずは習得してまた次に行く、これが大事だと思います。

病態生理的な診断も日々バージョンアップし、操作的診断もバージョンアップします。

しばらくはこのダブルスタンダードで両方を用いて診断と治療を行っていく必要があると思っています。

この点にこだわって当院は診療を行っています。

 

 

 

2月 2, 2023

はり。

東洋医学に魅了され、20年以上。

幾度となく経絡や鍼(ハリ)治療の講習会や実習などの機会がありました。

とても興味があったものの、なぜか、他の予定が入ってしまい受講できなくなることが繰り返され、

結局1回も鍼の勉強をせずに今に至ってしまいました。

鍼治療についてはど素人です。

 

今回、思い切って患者として治療を受けることにしました。

私が漢方の講義をよく受けていた先生とご関係のある鍼灸の先生に診ていただきました。

あちこちに鍼灸院とかありますけど、怪しいところもあるので、とりあえずちゃんとしたところのちゃんとした先生のところに行ってみました。

解剖学の時に勉強した懐かしい神経の名前や経絡のツボの名前をたくさん教えていただきました。

パソコン作業(とストレスで、笑)で生じた筋肉の凝りをやっつけるべく通院します。

楽しみです。

めちゃくちゃ健康になってやる!笑

 

 

*当院では漢方も治療の選択肢として取り入れていますが、漢方を闇雲に勧めたり、漢方だけで問題を解決しようとすることは一切ありません。漢方では効果が見込めない内容と判断した場合は、漢方での治療を希望されてもご要望に添えない場合があります。

1月 31, 2023

オンライン診療。

先程オンライン診療についてセミナーを受講しました。

講師は昔お世話になった先生だったので驚きました。

小児科のトレーニングで私の指導にあたってくださった先生でした。

私と違って無駄のない聡明な先生で、やはり大変ご活躍されているご様子でした。

私が出会ったことのある小児科医は皆様熱心で人柄も素晴らしく優しさが溢れているとしばしば感じてきました。

救急外来での小児科診療は患児をこのまま帰していいのかどうか良く悩みました。小さなこどもは症状を自分で説明できないからです。

困った時に夜中に叩き起こした小児科の先生は嫌な顔一つせず対応してくださったのを良く覚えています。

小さな事ですが今でも小児科のトレーニングで役立っていることの一つは採血技術です。

小さな手の見えない血管を探して点滴や採血をしたことは、その後の自信につながりました。

開業以来採血は看護師に頼らず自分で行ってきましたが、採血不可能だった人は1人だけです。

 

話は脱線しましたが、当院ではオンライン診療の準備をしております。準備ができたら試験的な運用を行なっていきたいと思います。

当院に通院中の方で興味のある方は仰ください。

時代の流れ、国の方針でオンライン診療は普及していくと思われますが、どのような感じになるのか楽しみでもあるし、不安でもあります。今日は初診の患者さんを大真面目に診察した後、採血で患者さんの近くに寄りました。やはり距離感というのは人間同士の交流で意味のあるものだと感じます。患者さんの趣味が私も好きだったもので、診察中の私の反応から患者さんがそれに気がついたようでした。身体的距離が近くなったのをきっかけに患者さんと雑談がはじまりました。とても打ち解けた雰囲気になり一緒に治療していく仲間として信頼関係の第一歩が築けた感じがしました。(精神科医は自分語りを治療上すべきではないので、内面をお話したわけではありませんが)

実際に会って話すので、汗を書いているとか、臭いとか、色々な感覚で患者さんの精神状態を感じ取ることもできます。

また、不便なところをわざわざ来院するという行為そのものが精神科的には治療的な意味を持つことがあります。自分自身が治したい、変わりたいと思って、手間をかけたことは自分自身の身になるのです。

そういうところをカットしていくことでどのようになるのかやってみないとわかりません。メリットもデメリットもあるでしょう。

とりあえずやってみてから判断しますか。

 

1月 31, 2023

βブロッカーの冤罪(βブロッカーと抑うつに因果関係はあるのか?)。

今日はどちらかと言えば、薬剤師さん向けの内容になってしまいます。

実は(実はっていう展開がわかるのは薬剤師さんだけかもしれない)私は日経DIを購読しています。

他の科のお薬事情などをざっと目を通して情報収集しやすいからです。

で、今日届いたDI(ドラッグインフォメーション)にβ遮断薬(ブロッカー)と抑うつの因果関係についての記事がありました。

私がどのようにβブロッカーをとらえているのか、ぜひ知っていただきたい内容でした。

 

βブロッカーとは、狭心症や心不全の治療で使われる交感神経の過剰な興奮を抑える薬です。

分類としては降圧剤に位置しますが、それほど血圧を下げる作用は強くありません。

どちらかといえば、ドキドキ(脈)を抑える方向で心臓などの負荷を取り除いてくれる薬です。

その中でも、脂に溶けやすいタイプの薬であるインデラル(プロプラノロール)は脳にも薬が届きやすいとされます。

私が学生の頃は、βブロッカー特にプロプラノロール(原因)は脳に作用し、抑うつ作用(結果)があるのではないか(因果関係)と教わっていました。

しかし、その後の研究を追っていくと、2011年のVerbeekらの総説論文では「多くの研究において、β遮断薬が抑うつ症状に影響を与えることは確認されていない」、2021年の2件のシステマティックレビュー・メタ分析では、Liらの観察研究で統計的有意な関連性が示されている一方Riemerのランダム化比較試験では関連性は示されていないという事実を認め、β遮断薬と抑うつの関連性が直接的な因果関係ではない可能性を示唆しています。

2022年の英国の大規模プライマリケアデータベースを用いたケースコントロールスタディでは、βブロッカーの短期使用でうつ病リスクが約2倍に増加した一方、長期使用ではうつ病のリスクが低下するという結果を認めました。もし仮に、βブロッカーと抑うつが因果関係にあるのだとしたら、βブロッカーの短期使用よりも長期使用の群において、うつ病との強い関連性が示されなければならないのです。すなわち、β遮断薬と抑うつの因果関係は示されていないのです。

つまり、見かけ上の関連性である可能性が高いということです。

私の臨床経験でもβブロッカーが原因で抑うつ状態になったという因果関係を疑うようなケースは一度も経験したことがありません。

むしろ、抑うつ状態になるほどの交感神経が緊張状態が続いているような人は狭心症や心臓に負担がかかる健康状態になるリスクが高く、結果としてβブロッカーが投与されていることが多いということであると私は考えています。

「抑うつを警戒するあまり、心血管予後の悪化が懸念される患者にβブロッカーの投与を躊躇してはならない」(Verbeekら)のです。

うつ病や不安症の人にβブロッカーが投与される場合に、闇雲にうつ病が悪化する可能性を強調する服薬指導をしてはならないのです。

薬剤師が服薬指導で、副作用を強調し過ぎると、患者さんは心配になって、関連のないちょっとした出来事や思い込みで副作用が出たと信じてしまう「ノセボ効果」をもたらす危険性を意識していただきたいと思います。

β遮断薬服用と抑うつに因果関係がある可能性は極めて低いことを強調すべきと記事を書かれた青山先生も述べていらっしゃいました。

あまり知られていませんが、添付文書で副作用として記載されている症状に対する治療薬として使うこともありますし、記憶やトラウマに関する作用も報告されていてとても興味深いお薬です。

 

ただし、βブロッカーでは添付文書上強調されていないのに、比較的注意しないといけない重要な副作用もあります。

副作用を気にしないタイプの精神科の先生は処方を避けたほうが無難なお薬とも言えます。

当院の処方をそのまま真似て処方される方もおられますが、使い方に工夫や注意が必要ですのでご注意ください。

 

遮断薬=ブロッカーですが、どっちも使うので統一せずに書いてしまいました。直すの面倒なのでご寛容ください。

 

 

1月 28, 2023

高齢者のうつ病。

今日は診療所協会の勉強会。

「高齢者のうつ病とレビー小体病」。

DLBのサブタイプのお話も興味深かったです。

診療所の臨床ではバイオマーカーなどの検査もできず、認知症は神経内科にお任せしておりましたが、もう少し頑張ってみようかと思いました。

色々とやるべきことが多いのに、今日も勉強に逃げました。

しかし、精神科だけでも膨大な知見を勉強し尽くせないこの状況。

開業当初は内科の診療も続けていこうか迷いましたが、やめておいて正解でした。

ちょうど糖尿病治療など次々にアップデートされている時期で、内科も精神科も両方同時に常に最新の治療を行なっていくことは難しいと判断し、精神科に絞って診療を行っていくことにしたのです。職人として納得のいく仕事がしたいと常に思っています。

 

 

1月 27, 2023

せん妄。

今夜は慶應薬理研究会に参加。せん妄について八田耕太郎先生のご講演を拝聴。

せん妄って一般の方には馴染みのない言葉だと思います。

きちんとした説明はここではせず、ざっくり行きます。

インフルエンザなどで高熱でうなされ、夢かうつつかわからないような状態になったことってありませんか?

体調が悪くて意識が朦朧としているようなイメージです。

怖い夢を見て興奮してしまうこともあれば、意識がぼんやりしてぼーっとした状態かもしれません。

基本、体調が悪い時に生じます。高齢者で脳や体の機能が落ちていて、入院して手術するときなどに認められることがあります。

おじいちゃんが入院したら、場所も日付も家族もわからなくなってしまって急にボケちゃったとか、夜騒いで病院から家族が呼び出された、なんてこと経験されたご家族もいらっしゃるのではないでしょうか。

総合病院では日常茶飯事です。

 

慣れた外科の先生なら、ご自身で管理されますが、オペ以外には関心がない先生の場合は、せん妄が起きたら自動的に精神科医が呼ばれます。

私の総合病院時代は、そのような時にスマートに対応しその場をおさめてあげると、精神科医がありがたがられました。

精神科医がヒーローになれる唯一の?場面でした。

そういう関係性があったので、総合病院勤務時代は他の科の医師ととても仲良く過ごせて、色々教えてもらえたので、充実した医師生活だったと振り返ります。

患者さんは意識が濁っていますから、基本、話は通じません。対話でなだめてなどというのは机上の空論で、第一線で対応する看護師さんが怪我をするリスクがありますので、精神科医が体を張って暴れる患者さんを抑えて鎮静することもあるのです。

しかし当時は有効な薬も少なく、副作用も問題となり、なかなかスマートに対応というわけにもいきませんでした。

 

今私は診療所で仕事をしているので、せん妄の患者さんの対応をすることはほとんどなくなりましたが、知識をアップデートするために参加したのです。

とても勉強になりました。

せん妄と炎症、酸化ストレス、睡眠覚醒の関係、高齢化にともなうメラトニン分泌の減少、侵襲とコルチゾールやオレキシンの分泌、

デクスメデトミジン(DEX)、ガバペンチンのみならずプレカバリンなどの効果、抗精神病薬の効果の研究結果の解釈の仕方や実践的な使い方、メラトニンやオレキシン拮抗薬の使い方、経口投与ができない時の貼付剤や点滴薬の使い方、メラトニンには覚醒睡眠リズムの改善のみならず、抗炎症作用や抗酸化作用があることなどの知識を整理して解説いただきました。

普段せん妄を診ることはなくなりましたが、他の病気の治療に役立てたいと思います。

 

 

 

 

 

1月 25, 2023

アルツハイマー病の特効薬!?MCI(軽度認知障害)の検査!?

今夜も慶應精神神経科学教室のクルズス参加です。

メモリークリニックを担当されている先生に認知症の講義を受けました。

製薬会社のエーザイがレカネマブというアルツハイマー病の新薬を完成させ、欧州で申請が受理されました。ニュースでご覧になりましたか?

とうとうアルツハイマー型認知症の特効薬が出て、もう自分は認知症になっても大丈夫!と思ったそこの皆様、

残念でした。。。

「認知症症状の進行を27%遅らせることに成功した」という文面が一人歩きしていたかもしれません。

実際はレカネマブを使った人と、使っていない人(プラシーボを使った人)を比較し、18ヶ月間経過を見たところ、CDR-SBスコアという認知症症状のスコアが、18点満点中0.45点低かったという内容でした。これを画期的と言うべきかどうか人によるかもしれません。また18ヶ月以降の経過は不明です。

新薬ではありますが、特効薬ではありません。

アルツハイマーが原因の軽度認知障害以外の認知症には効果は期待できません。

適応かどうか調べるための大掛かりな検査機器は全国的に普及していません。

副作用で、脳の浮腫や脳出血のリスクがあり、治験段階では21%発症とのことです。

薬品代が年間350万円(米国)。医療費をなんとしても抑えようとしている日本でこのコストをどうするか難しいところです。

お金持ちのみ選択できる治療になるのか、しかし効果とリスクにおいて高価格に見合う薬なのか、まだまだ課題が残ります。

 

でも、とりあえず、一歩前進です。がんばれエーザイ!

 

今の段階ではやはり認知症を発症する前のリスクを評価し、予防に力を入れることが大切です。

当院ではアルツハイマーによる軽度認知障害(MCI)=ざっくり言うと認知症の前段階 のリスクを、

血液中の9つのタンパク質を測定することで判定する検査を行なっています。

費用は自費で25000円ですが、令和5年2月1日よりGWまで認知症予防キャンペーンで19800円にて検査可能です。

認知症予防マニュアルもお渡ししますので、ぜひこの機会をご活用ください。

1月 21, 2023

心の中で。

今日はひどく疲れた。

身体科に身を置いていた頃は、患者さんはあっけなく死んでしまうもので人の命の儚さを嫌というほど思い知った。

いちいちダメージを受けていたら仕事を続けられない。

それゆえ人の死に慣れてしまっていた。

精神科医として経験を積み重ねていくにつれ、なぜか人の死がとても堪えるようになった。

患者さんの人生の物語を知っているだけに、まるで友人や家族を失うような痛みを感じる。

 

今日はある男性の受診の予約が入っていた。

愛嬌のあるおじさんだった。

他院で何年か通ったものの良くならないということで当院で治療を引き継ぐことになった。

かなり苦戦したが、なんとか治療もまとまり体調は安定して維持療法を行っており、1ヶ月毎に通院していた。

 

上尾にニャンニャンという有名なラーメン屋さんがあって、立ち寄った時に隣の席でラーメンをすすっていた。

幸せそうな表情が印象的だった。

私は外では患者さんに声をかけない。

診察室の外では医師患者関係で窮屈な思いをさせたくない。

そっと背中を向けて私もラーメンをすすった。

 

仕事帰りに受診するため遅い時間帯の受診。

私も疲れている時に、なんかホッとする人だった。

 

今朝その男性の妹さんという方から電話があった。

交通事故に巻き込まれて亡くなりました、

兄がとてもお世話になってありがとうございました。

 

悲しくて辛い時に電話をくださってありがとう。

私も帰ったら泣きます。

 

電話を切りたくないと思った。

彼の話を色々したい、そう思った。

 

気持ちを押し殺して

診察を再開した。

 

多分今日受診した患者さんには私の悲しみに気づかれず診察できたと思う。

しんどい1日だった。

 

どうか安らかにお眠りください。

 

 

 

 

 

 

1月 19, 2023

体を動かそう。

開業以来週2回の筋トレを欠かさず過ごしておりましたが、訳あってここ3年間中止していました。

半年前から理学療法士の先生の指導のもとインナーマッスルを目覚めさせるよう整え始めましたが、運動不足は明らかでした。

体重も増え、いよいよまずいことになってきたので、まずは自転車を買いました。

なるべく車での移動を減らし、チャリで動き回るように意識しています。

と、言っても前後に大きなカゴをつけた、太いタイヤの普通のチャリです。

30年以上前はスピード教に入信しており、当時トライアスロン用のチャリで車と同じような速度で走っておりました。

チューブラータイヤと言いましたでしょうか、記憶が定かでありませんが、とても細いタイヤでして雨の日のマンホールなどに乗ってしまうと一発でアウトな乗り物でした。

前傾姿勢も肩が凝りますし、スピード教はすでに脱会しておりましたので、実用的なママチャリを選択した訳です。

ヤオコーヤオヒロ買い物どんと来いです。

負荷はかけてませんが、くるくると股関節を回すのはなんと心地よいことか。

椅子に座る時間が長いと寿命が短くなるという研究結果が出たと聞いたことがありますが、体感的にとても納得できる結果です。

チャリでもしかしたら少し寿命が伸びるかもしれない、と勝手に期待しています。

今の時期、身を切るような寒さでチャリを走らせるのは少しリスクではあります。

というのも、顔がキンキンに冷えたことをきっかけに顔面神経麻痺など生じうるからです。

本当は目出し帽でも被りたいところですが、職務質問されそうなので踏みとどまっています。

感染対策的には意味のない綿のマスクは防寒に役立っています。

今年は少しずつ全身を覚醒させ、さらにはダイエットもしたいと思っています。

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年賀状で先輩方がブログをご覧になっているというメッセージを沢山頂戴いたしまして、

お恥ずかしい限りです。

医師として品格のあるきちんとしたブログを書くのは負担になりそうですし、思いつきのまま校正せずにアップしております。

あとでバッサリ削除したり、結構適当です。

いい歳してアホだなと笑ってやってください。

稚拙な文章は語彙の少なさからくるものではありますが、一応中学生でもわかるような文章や説明を、というのを診療のモットーとしております。

今後ともご指導ご鞭撻の程よろしくお願い致します。