先程オンライン診療についてセミナーを受講しました。

講師は昔お世話になった先生だったので驚きました。

小児科のトレーニングで私の指導にあたってくださった先生でした。

私と違って無駄のない聡明な先生で、やはり大変ご活躍されているご様子でした。

私が出会ったことのある小児科医は皆様熱心で人柄も素晴らしく優しさが溢れているとしばしば感じてきました。

救急外来での小児科診療は患児をこのまま帰していいのかどうか良く悩みました。小さなこどもは症状を自分で説明できないからです。

困った時に夜中に叩き起こした小児科の先生は嫌な顔一つせず対応してくださったのを良く覚えています。

小さな事ですが今でも小児科のトレーニングで役立っていることの一つは採血技術です。

小さな手の見えない血管を探して点滴や採血をしたことは、その後の自信につながりました。

開業以来採血は看護師に頼らず自分で行ってきましたが、採血不可能だった人は1人だけです。

話は脱線しましたが、当院ではオンライン診療の準備をしております。準備ができたら試験的な運用を行なっていきたいと思います。

当院に通院中の方で興味のある方は仰ください。

時代の流れ、国の方針でオンライン診療は普及していくと思われますが、どのような感じになるのか楽しみでもあるし、不安でもあります。今日は初診の患者さんを大真面目に診察した後、採血で患者さんの近くに寄りました。やはり距離感というのは人間同士の交流で意味のあるものだと感じます。患者さんの趣味が私も好きだったもので、診察中の私の反応から患者さんがそれに気がついたようでした。身体的距離が近くなったのをきっかけに患者さんと雑談がはじまりました。とても打ち解けた雰囲気になり一緒に治療していく仲間として信頼関係の第一歩が築けた感じがしました。（精神科医は自分語りを治療上すべきではないので、内面をお話したわけではありませんが）

実際に会って話すので、汗を書いているとか、臭いとか、色々な感覚で患者さんの精神状態を感じ取ることもできます。

また、不便なところをわざわざ来院するという行為そのものが精神科的には治療的な意味を持つことがあります。自分自身が治したい、変わりたいと思って、手間をかけたことは自分自身の身になるのです。

そういうところをカットしていくことでどのようになるのかやってみないとわかりません。メリットもデメリットもあるでしょう。

とりあえずやってみてから判断しますか。

今日はどちらかと言えば、薬剤師さん向けの内容になってしまいます。

実は（実はっていう展開がわかるのは薬剤師さんだけかもしれない）私は日経DIを購読しています。

他の科のお薬事情などをざっと目を通して情報収集しやすいからです。

で、今日届いたDI（ドラッグインフォメーション）にβ遮断薬（ブロッカー）と抑うつの因果関係についての記事がありました。

私がどのようにβブロッカーをとらえているのか、ぜひ知っていただきたい内容でした。

βブロッカーとは、狭心症や心不全の治療で使われる交感神経の過剰な興奮を抑える薬です。

分類としては降圧剤に位置しますが、それほど血圧を下げる作用は強くありません。

どちらかといえば、ドキドキ（脈）を抑える方向で心臓などの負荷を取り除いてくれる薬です。

その中でも、脂に溶けやすいタイプの薬であるインデラル（プロプラノロール）は脳にも薬が届きやすいとされます。

私が学生の頃は、βブロッカー特にプロプラノロール（原因）は脳に作用し、抑うつ作用（結果）があるのではないか（因果関係）と教わっていました。

しかし、その後の研究を追っていくと、2011年のVerbeekらの総説論文では「多くの研究において、β遮断薬が抑うつ症状に影響を与えることは確認されていない」、2021年の2件のシステマティックレビュー・メタ分析では、Liらの観察研究で統計的有意な関連性が示されている一方Riemerのランダム化比較試験では関連性は示されていないという事実を認め、β遮断薬と抑うつの関連性が直接的な因果関係ではない可能性を示唆しています。

2022年の英国の大規模プライマリケアデータベースを用いたケースコントロールスタディでは、βブロッカーの短期使用でうつ病リスクが約2倍に増加した一方、長期使用ではうつ病のリスクが低下するという結果を認めました。もし仮に、βブロッカーと抑うつが因果関係にあるのだとしたら、βブロッカーの短期使用よりも長期使用の群において、うつ病との強い関連性が示されなければならないのです。すなわち、β遮断薬と抑うつの因果関係は示されていないのです。

つまり、見かけ上の関連性である可能性が高いということです。

私の臨床経験でもβブロッカーが原因で抑うつ状態になったという因果関係を疑うようなケースは一度も経験したことがありません。

むしろ、抑うつ状態になるほどの交感神経が緊張状態が続いているような人は狭心症や心臓に負担がかかる健康状態になるリスクが高く、結果としてβブロッカーが投与されていることが多いということであると私は考えています。

「抑うつを警戒するあまり、心血管予後の悪化が懸念される患者にβブロッカーの投与を躊躇してはならない」（Verbeekら）のです。

うつ病や不安症の人にβブロッカーが投与される場合に、闇雲にうつ病が悪化する可能性を強調する服薬指導をしてはならないのです。

薬剤師が服薬指導で、副作用を強調し過ぎると、患者さんは心配になって、関連のないちょっとした出来事や思い込みで副作用が出たと信じてしまう「ノセボ効果」をもたらす危険性を意識していただきたいと思います。

β遮断薬服用と抑うつに因果関係がある可能性は極めて低いことを強調すべきと記事を書かれた青山先生も述べていらっしゃいました。

あまり知られていませんが、添付文書で副作用として記載されている症状に対する治療薬として使うこともありますし、記憶やトラウマに関する作用も報告されていてとても興味深いお薬です。

ただし、βブロッカーでは添付文書上強調されていないのに、比較的注意しないといけない重要な副作用もあります。

副作用を気にしないタイプの精神科の先生は処方を避けたほうが無難なお薬とも言えます。

当院の処方をそのまま真似て処方される方もおられますが、使い方に工夫や注意が必要ですのでご注意ください。

遮断薬＝ブロッカーですが、どっちも使うので統一せずに書いてしまいました。直すの面倒なのでご寛容ください。

今日は診療所協会の勉強会。

「高齢者のうつ病とレビー小体病」。

DLBのサブタイプのお話も興味深かったです。

診療所の臨床ではバイオマーカーなどの検査もできず、認知症は神経内科にお任せしておりましたが、もう少し頑張ってみようかと思いました。

色々とやるべきことが多いのに、今日も勉強に逃げました。

しかし、精神科だけでも膨大な知見を勉強し尽くせないこの状況。

開業当初は内科の診療も続けていこうか迷いましたが、やめておいて正解でした。

ちょうど糖尿病治療など次々にアップデートされている時期で、内科も精神科も両方同時に常に最新の治療を行なっていくことは難しいと判断し、精神科に絞って診療を行っていくことにしたのです。職人として納得のいく仕事がしたいと常に思っています。

当ホームページをご覧いただき誠にありがとうございます。　ver.2023年

まず、最初に当院の初診は電話のみによる完全予約制で、直接のご来院はご遠慮いただいておりますこと、ご承知おきください。

当院ではお電話で詳しくお話を伺い、当院で対応可能かどうか判断させていただきます。ご希望内容によっては例え紹介状があっても、ご要望にお応えできない場合がございます。

お電話で詳しくお話しになりたくない方は当院の受診をご遠慮ください。

また、フリーダイヤルではありませんので、通話料金は自己負担となります。

✔当院は完全予約制となっております。

初診を無断でキャンセルされた方はその後の診察はできません。また大幅な遅刻をされたり、お約束の診療情報提供書を提出されない、あるいは医療機関から医療機関へのお手紙である診療情報提供書を患者様が許可なく開封されている場合は当院での診療ができない場合がございます。

✔お電話で症状でお困りのご本人から詳しくお話をお伺いします。ご本人以外からのご相談は承っておりません。

✔当院にはケースワーカーがおりません。衣食住がままならない、生活環境が酷すぎる、家庭の問題にすぐに介入する必要がある、本人に受診や治療の意志がない、あるいはご本人の能力的に生活が立ち行かないなど、治療の前にケースワークが必要な状況では当院ではスムーズに治療につなげられずお役に立てない可能性が高いです。近隣に日本屈指の多機能型精神科診療所もありますので、そのような機関などをご検討ください。

✔当院には入院できる施設はございません。入院が必要な方、入院を要する状態になると予見される方（入院歴があって現在服薬が不安定な方も含む）、入退院を繰り返している方は、入院施設のある機関あるいは入院施設のサテライトクリニックなどをお勧めいたします。

✔「とりあえず一回だけ話を聞いてほしい」という方もたくさんいらっしゃいます。セカンドオピニオンも含め、医療相談的な内容は対応しておりません。1回の診察で診断するだけでは、手術しかけたまま終了するような中途半端な状態で終わることになることもあり、ご本人に悪影響を及ぼす可能性がありますので、当院ではお受け致しません。治療をご希望の方を優先させていただき、全力でこの先の治療を踏まえた診察、診断、告知を行うのが当院の診療スタイルです。

✔️当院では「カウンセリング」を行っていません。身の上相談、近隣トラブル、離婚や不倫など夫婦関係の相談、恋愛相談、育児相談、職場での人間関係やパワハラ、生きがいについてのご相談などをメインの主訴とされる内容は扱っておりません。

✔️診断書目的の初診受診はお断りする場合があります。（美容師免許、すでに療育手帳をお持ちのかたの知的障害者年金、すでに当院通院中の方で当院が適応と認めた場合の精神障害者手帳診断書、精神障害者年金診断書などを除く）

✔パーソナリティ障害、反抗挑戦性障害、素行障害、攻撃性の強い発達障害の方の治療は当院では対応するスキルがありません。

✔拒食症などの摂食障害、アルコールなどの各種依存症、万引きなどの嗜癖行動などの治療できる体制ではありません。自助グループなどと連携したノウハウのある施設をお勧めします。

✔未成年の診療は基本的に行なっていません。

✔土曜日は大変込み合います。初診後間もない方や、おりいった話がある方、家族面談など特別な診察時間をご希望の方は土曜日を避けていただきますようお願い申し上げます。事前にお伝えくだされば、医師が必要と判断した上で土曜以外で時間調整させていただきます。

✔お電話の段階で当院で対応ができないと判断させていただいた内容の場合、特定の機関をご紹介いたしません。

それぞれの機関にはそれぞれのポリシーがありますので、当院で他の機関の受け入れ状況は分かりかねます。

ご自身でお探しいただき直接ご相談していただくようお願いしております。

初診でボタンの掛け違いを少なくし、同じ方向を向いて治療を共有していけるかどうか、大変重要なことです。

どのようなご希望があるのか、詳しくお聞かせください。

こちらで対応できないのは、あなたのせいではなくて、当院の対応能力の限界によるものです。

当院を安全基地とされた方には家族同様の思いやりを持ってお役に立ちたいと心より思っています。

どうぞご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

長文に最後までお付き合いいただきありがとうございました。

院長

今夜は慶應薬理研究会に参加。せん妄について八田耕太郎先生のご講演を拝聴。

せん妄って一般の方には馴染みのない言葉だと思います。

きちんとした説明はここではせず、ざっくり行きます。

インフルエンザなどで高熱でうなされ、夢かうつつかわからないような状態になったことってありませんか？

体調が悪くて意識が朦朧としているようなイメージです。

怖い夢を見て興奮してしまうこともあれば、意識がぼんやりしてぼーっとした状態かもしれません。

基本、体調が悪い時に生じます。高齢者で脳や体の機能が落ちていて、入院して手術するときなどに認められることがあります。

おじいちゃんが入院したら、場所も日付も家族もわからなくなってしまって急にボケちゃったとか、夜騒いで病院から家族が呼び出された、なんてこと経験されたご家族もいらっしゃるのではないでしょうか。

総合病院では日常茶飯事です。

慣れた外科の先生なら、ご自身で管理されますが、オペ以外には関心がない先生の場合は、せん妄が起きたら自動的に精神科医が呼ばれます。

私の総合病院時代は、そのような時にスマートに対応しその場をおさめてあげると、精神科医がありがたがられました。

精神科医がヒーローになれる唯一の？場面でした。

そういう関係性があったので、総合病院勤務時代は他の科の医師ととても仲良く過ごせて、色々教えてもらえたので、充実した医師生活だったと振り返ります。

患者さんは意識が濁っていますから、基本、話は通じません。対話でなだめてなどというのは机上の空論で、第一線で対応する看護師さんが怪我をするリスクがありますので、精神科医が体を張って暴れる患者さんを抑えて鎮静することもあるのです。

しかし当時は有効な薬も少なく、副作用も問題となり、なかなかスマートに対応というわけにもいきませんでした。

今私は診療所で仕事をしているので、せん妄の患者さんの対応をすることはほとんどなくなりましたが、知識をアップデートするために参加したのです。

とても勉強になりました。

せん妄と炎症、酸化ストレス、睡眠覚醒の関係、高齢化にともなうメラトニン分泌の減少、侵襲とコルチゾールやオレキシンの分泌、

デクスメデトミジン（DEX）、ガバペンチンのみならずプレカバリンなどの効果、抗精神病薬の効果の研究結果の解釈の仕方や実践的な使い方、メラトニンやオレキシン拮抗薬の使い方、経口投与ができない時の貼付剤や点滴薬の使い方、メラトニンには覚醒睡眠リズムの改善のみならず、抗炎症作用や抗酸化作用があることなどの知識を整理して解説いただきました。

普段せん妄を診ることはなくなりましたが、他の病気の治療に役立てたいと思います。

今夜も慶應精神神経科学教室のクルズス参加です。

メモリークリニックを担当されている先生に認知症の講義を受けました。

製薬会社のエーザイがレカネマブというアルツハイマー病の新薬を完成させ、欧州で申請が受理されました。ニュースでご覧になりましたか？

とうとうアルツハイマー型認知症の特効薬が出て、もう自分は認知症になっても大丈夫！と思ったそこの皆様、

残念でした。。。

「認知症症状の進行を27%遅らせることに成功した」という文面が一人歩きしていたかもしれません。

実際はレカネマブを使った人と、使っていない人（プラシーボを使った人）を比較し、18ヶ月間経過を見たところ、CDR-SBスコアという認知症症状のスコアが、18点満点中0.45点低かったという内容でした。これを画期的と言うべきかどうか人によるかもしれません。また18ヶ月以降の経過は不明です。

新薬ではありますが、特効薬ではありません。

アルツハイマーが原因の軽度認知障害以外の認知症には効果は期待できません。

適応かどうか調べるための大掛かりな検査機器は全国的に普及していません。

副作用で、脳の浮腫や脳出血のリスクがあり、治験段階では21%発症とのことです。

薬品代が年間350万円（米国）。医療費をなんとしても抑えようとしている日本でこのコストをどうするか難しいところです。

お金持ちのみ選択できる治療になるのか、しかし効果とリスクにおいて高価格に見合う薬なのか、まだまだ課題が残ります。

でも、とりあえず、一歩前進です。がんばれエーザイ！

今の段階ではやはり認知症を発症する前のリスクを評価し、予防に力を入れることが大切です。

当院ではアルツハイマーによる軽度認知障害（MCI）＝ざっくり言うと認知症の前段階　のリスクを、

血液中の9つのタンパク質を測定することで判定する検査を行なっています。

費用は自費で25000円です。

認知症予防マニュアルもお渡ししますので、ぜひこの機会をご活用ください。

今日はひどく疲れました。

身体科に身を置いていた頃は、患者さんはあっけなく死んでしまうもので人の命の儚さを嫌というほど思い知ったものです。

いちいちダメージを受けていたら仕事を続けられません。

それゆえ人の死に慣れてしまっていたかもしれません。

精神科医として経験を積み重ねていくにつれ、なぜか人の死がとても堪えるようになりました。

患者さんの人生の物語を知っているだけに、まるで友人や家族を失うような痛みを感じるのです。

これは専門家としては良いことではないかもしれません。

今日はある男性の受診の予約が入っていました。

愛嬌のあるおじさんです。

他院で何年か通ったものの良くならないということで当院で治療を引き継ぐことになった方でした。

かなり苦戦しましたが、なんとか治療もまとまり体調は安定して維持療法を行っており、1ヶ月毎に通院されていました。

上尾にニャンニャンという有名なラーメン屋さんがあって、立ち寄った時に隣の席でラーメンをすすっているのに気がつきました。

幸せそうな表情が印象的でした。

私は外では患者さんに声をかけません。

そっと背中を向けて私もラーメンをすすりました。

仕事帰りに受診するため遅い時間帯でのご来院が多かったです。

私も疲れている時に、なんだかホッとする人でした。

今朝その男性の妹さんという方から電話がありました。

「交通事故に巻き込まれて亡くなりました、

兄がとてもお世話になってありがとうございました。」

悲しくて辛い時に電話をくださってありがとう。

私も帰ったら泣きます。

電話を切りたくないと思いました。

気持ちを押し殺して

診察を再開しました。

多分今日受診した患者さんには私の悲しみに気づかれず診察できたと思います。

しんどい1日でした。

どうか安らかにお眠りください。

開業以来週2回の筋トレを欠かさず過ごしておりましたが、訳あってここ3年間中止していました。

半年前から理学療法士の先生の指導のもとインナーマッスルを目覚めさせるよう整え始めましたが、運動不足は明らかでした。

体重も増え、いよいよまずいことになってきたので、まずは自転車を買いました。

なるべく車での移動を減らし、チャリで動き回るように意識しています。

と、言っても前後に大きなカゴをつけた、太いタイヤの普通のチャリです。

30年以上前はスピード教に入信しており、当時トライアスロン用のチャリで車と同じような速度で走っておりました。

チューブラータイヤと言いましたでしょうか、記憶が定かでありませんが、とても細いタイヤでして雨の日のマンホールなどに乗ってしまうと一発でアウトな乗り物でした。

前傾姿勢も肩が凝りますし、スピード教はすでに脱会しておりましたので、実用的なママチャリを選択した訳です。

ヤオコーヤオヒロ買い物どんと来いです。

負荷はかけてませんが、くるくると股関節を回すのはなんと心地よいことか。

椅子に座る時間が長いと寿命が短くなるという研究結果が出たと聞いたことがありますが、体感的にとても納得できる結果です。

チャリでもしかしたら少し寿命が伸びるかもしれない、と勝手に期待しています。

今の時期、身を切るような寒さでチャリを走らせるのは少しリスクではあります。

というのも、顔がキンキンに冷えたことをきっかけに顔面神経麻痺など生じうるからです。

本当は目出し帽でも被りたいところですが、職務質問されそうなので踏みとどまっています。

感染対策的には意味のない綿のマスクは防寒に役立っています。

今年は少しずつ全身を覚醒させ、さらにはダイエットもしたいと思っています。

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年賀状で先輩方がブログをご覧になっているというメッセージを沢山頂戴いたしまして、

お恥ずかしい限りです。

医師として品格のあるきちんとしたブログを書くのは負担になりそうですし、思いつきのまま校正せずにアップしております。

あとでバッサリ削除したり、結構適当です。

いい歳してアホだなと笑ってやってください。

稚拙な文章は語彙の少なさからくるものではありますが、一応中学生でもわかるような文章や説明を、というのを診療のモットーとしております。

今後ともご指導ご鞭撻の程よろしくお願い致します。

今晩は慶應の認知行動療法研究会にZOOMで参加。

国立精神神経医療研究センター　認知行動療法センター　センター長の久我先生が演者としてご講演くださいました。

1回のセッションを15分程度に短縮した効率型認知行動療法の開発に向けたお話でした。

短時間での治療というと簡易な治療をイメージされる方が多いかも知れませんが、

今回のお話の印象では、治療者には短時間でまとめ上げるより高いスキルと、クライアントにはより強いモチベーションと自宅での学びを求められるものであると感じました。

簡単に、手っ取り早く、というのは精神科ではなかなかないようですね。

精神疾患を発症する過程にはその人の生まれつきの体質・個性（これはもう遺伝子レベルでの脳の特性と言える）、家庭環境・生い立ち、現在の環境、発症するきっかけ、そのほかの不幸な出来事など人生の積み重ねの中で発症するため、風邪みたいにパッと治してもうおしまい、なんて風にはいかないことが多いのです。

同期の中川先生（気がつけば教授に！）からうつ病治療の新しいガイドライン作成の経過もお伺いでき、

日本における認知行動療法の祖、大野裕先生からも熱意のこもったお話を伺えました。

私の憧れた神業ドライバーのケン・ブロックが1月2日午後、ユタ州においてスノーモビルの事故で亡くなりました。

死と隣り合わせのヒリヒリするような圧倒的なコントロールによるケンのドライングは私の心を奪いました。

ちょっとジャンルは違うけど、私もモータースポーツに命をかけていた時期がありました。

彼はスピードの先に何を見ていたのかな。

GOODBYE KEN BLOCK

https://m.youtube.com/watch?v=aZTDfqX7ZxU

https://m.youtube.com/watch?v=LuDN2bCIyus

これ、CGじゃないです。