今日は土曜日。

平日より少し早く帰宅。

帰り道、夜の公園を散歩。

今日は適度に湿度があり、気温も涼しく気持ち良い。

初診も複数件診察し、一日全力で達成感がある。

精神科では、適当な気持ちで受診したひとには軽めの診察を、真剣な気持ちで受診したひとにはしっかりと診療する必要があるという考え方もある。

当たり前のようで実はむずかしい。じっくり話を聞かないとどちらかわからないからだ。

精神療法でこころの深いところに立ち入るというのは、こころの手術をするようなイメージである。

なんとなく興味本位でふらっと立ち寄った、手術を受けるつもりのない患者さんにいきなり手術をするのも不適切だし、

本人が手術を望んでも、手術が適切でないこともある。

真剣に治療しようと腹を決めてきた患者さんに、5分で適当な薬だけ処方するのも残念だ。逆に手術をうける気満々で来た患者さんであっても設備やマンパワーも整っていないところで心臓の手術を始めてはいけない。

適当に受診した患者さんを軽く診察するのはよいと思うが、軽く診察しただけで、患者さんを沼に引き摺り込むような安定剤を安易に処方するということもやってはいけないと私は思う。

初診を5分ですまして大量の患者を捌く金儲け主義の医療機関は初診待ちが不要で便利だし、カジュアルに受診した患者さんにはマッチしていると思うが、デパスとかハルシオンなどの強烈に依存性のある薬をいきなり処方して定期服薬させるのは悪意があるとしか思えない。（善意でデパスをたくさん処方する内科や整形外科の先生には、予後を悪くしている事実を現場からお知らせしたい）

真剣に受診した患者さんに精神療法という調理を施した処方薬をお渡しすることこそ意味があるのだと思う。処方された薬を飲むということは処方した医師を信頼して服薬するのであり、心理学的には母親がこどもに愛情のこもった食事（母乳）をたべさせる（飲ませる）行為に似たところがある。こどもは親からの何か良いものを取り込むのである。

私にとって処方する薬は患者さんへの誠意であり、その愛情は過多（大量処方）であってもいけないし（過保護や過干渉は虐待の一種である）、毒（いびつな愛情、不適切な処方）であってもならないと思う。

実際のところ、時間には限りがあり、初診というはじめての出会いで深入すべきかどうか、どちらにするか早い段階で決めざるを得ないという現実がある。

初診のように十分なセッションを2回やれるような医療資源の余裕は一切ない。当院のように初診でしっかり時間をかけるところは医療経済的にも効率もわるいし、医師も疲弊する。

当院のスタンスは初診で患者さんの物語を理解し、その背景にあるものを評価し、精神療法のアイテムとして意味のある処方を患者さんにしっかりを渡すことである。

疲弊するが、うまくいけばとても達成感がある。また、丁寧に診察している積み重ねで実力もついていくような気がする（気がするだけだと困るけど）。

数だけこなしても中身のない診療をしていればいつまでも空っぽのままだ。

大量に患者さんをさばいて金儲けし、財布の中は一杯になっても、医師としては空っぽのままだったな、と思いながら人生をおしまいにしたくないと思っている。

しかし、体力にも限りがあるし、バランスをとるのはとても難しい。無駄に疲弊することは避けなければならない。

当院ではミスマッチが起こらないように、あらかじめ電話でどういった治療を希望しているのか伺っている。

電話で詳しく話したくないという患者さんは、本当に当院を受診しないことをお勧めする。

これはお互いのためだ、本当に。

そしてミスマッチは違った側面からも防ぎたい。

一点目は、自分が手術できるレベルの事案かどうか見誤らないこと。手術してからできませんでしたって、誰も望まない。自分のスキル、設備、マンパワーなど総合して引き受けて良いか判断しないといけない。

二点目は、患者さんの中には精神科医を愚痴や不満のはけ口でサンドバックにしてよいと考えている人もいる。これを転移という考え方で治療に結びつける治療もあるが、限られた時間の中でやるには相当なスキルが必要だ。

話を聞いてほしい、という患者さんの中には、文字通り自分の話を一方的に聞いてほしいだけで、治療を望んでいるわけでもない方が実際にいる。（こういう人は、アドバイスも聞き入れるつもりがないし、服薬も拒否することが多い。相手から良いものを取り込むことができない）

保険診療という医療資源を無駄遣いして、目の前にいる医師の時間をいくらでも奪ってよいと考えているひともいる。

そういう人に全力で治療に当たってしまうと、ミスマッチが生じ、真剣にやっても患者さんにも不満しか残らないし、医師の消耗もはげしく、本当に必要な人にエネルギーをそそげなくなるのである。

全例に適当な診察をおこなっている医療機関であれば、そういった医師の消耗は少なくてすむという側面もある。

誰もハッピーにならないことは出来るだけしたくない。

また、私自身の命を削ってすり減らしていくだけの診療も本当の意味で患者さんをハッピーにしないと思う。まじめに診療している仲間の中には、「命を削って仕事をしているこの感覚に疲れた」という精神科医も少なくない。社会的にご自身が満たされない不満や怒りを医療従事者に当たり散らす方も増えてきており、弱者を装った人に医療従事者が傷つけられることも少なくないのである。

当院ではスタッフを守ることも重視しており、現在はそういった患者さんは皆無である。それを実現するためにはそれなりの摩擦がある。私のやり方は正しさという点からはベストだとは思っていないが、患者さんのためならスタッフを傷つけても仕方がないとは全然思わない。

これらの問題にどう向き合っていくのかまだ答えは出ていない。