差し入れ

あざっす

あざま〜っす

差し入れをよくしてくださるので、この方にはグルテンフリーの美味しいケーキをご用意しました。

よろこんでもらえるかな～？

遠出が困難だった方が、薬の使い方を綿密に調整して高齢なお母様と韓国に行って来れました。

楽しむことができよかったですね！

お土産に韓国のお菓子ちょうだい致しました。

喜びを分かち合うためのお土産はウェルカムです。

そろそろ海外旅行に行きたいなぁ。

いいなぁ〜。

まず最初に自分のことを弘法って言っちゃってることをお許しください、笑。

一般論として、本当にできる方は「自分が有能だ」と言ったり、あるいは相手にそう思わせるように強くアピールすることはありません。もっと謙虚です。

バカほど自己評価が高い、そういう現象をダニングクルーガー効果と言います。

ただ、私のブログでは極端に謙遜した表現はしないようにしています。謙遜を真に受けられてしまうと何の取り柄もないクリニックだと思われてしまうかもしれません。ありのままをお伝えしますので、そのまんま受け取っていただけると良いようにしております。

良い悪いではなく、冗談が通じる方、通じない方、皆様いろいろですから。

今回、弘法とうぬぼれた内容は、採血の技術に関してです。

今や採血や注射を自分でやっている医師は多くないかもしれません。

だいたい看護師さんがやってくれるものです。

総合病院や大学病院では、若い看護師さんが最初に採血をして、失敗すると中堅、ベテランと呼ばれていき選手交代します。お年を召されていなければ師長さんが出てくることもあるかもしれません。どんなベテランの看護師でもうまくいかない場合は、医師が呼ばれます。私が若い頃は点滴に関しては基本医師が行うものでしたが、最近は看護師さんがまずはやってくれるようになりました。点滴も看護師さんがうまく入れられないケースは医師が呼ばれます。

というわけで、医師が採血するときはいわゆる採血困難者の採血を行う場面でした。

昼間の明るい時間帯ならまだしも、夜中の2時、3時に薄暗い病室の中で、狭いベッドサイドで、すでに漏れてしまって腕が青あざだらけ、腕がむくんでいて血管も見えない状況、ご老人の硬くて細くすぐに破れてしまう脆弱な血管を探し出して点滴など行うのは非常に難易度が高いものでした。ひどい時は朝方まで格闘して、手の甲や足の甲だけではなく、首の表面の血管や頭のこめかみの血管をつかって点滴することさえもありました。

さらに私は新生児室（NICU）での採血や点滴のトレーニングも受けており、最も困難な相手から血を抜き取ったり、注射をすることができるようになりました。せっかくの技術を維持したいと思い、（勤務医時代は看護師さんに任せていましたが）開業と同時に全て自ら行うことにしたのです。

その結果、「私はベテランの看護師さんでも採血ができない採血困難者です」と名乗る患者さんも一撃必殺でサクッと採血して差し上げる場面が繰り返され、患者さんにはよく驚かれるものでした。

そんな私なので、今回も「なんや、こんなの簡単や」と豪語し採血したのです。

血管の太さや走行、弾力性、皮下脂肪のなかでの固定性、流動性などさわりながら評価します。

さらに、その方がどのような性格発達特性か散々問診した後なので、たとえば感覚過敏が目立って、恐怖心が強い患者さんならば、針を刺した途端血管がキュッとしまって逃げるということも想定されます。大体の場合は横に逃げるので、逃げ場を計算して追い詰めた先で針が血管に刺さるようにすればほぼ間違いなく採血できます。

採血を異常に怖がる方は自閉スペクトラム症の特性が認められることが多いです。失神してしまう方はベッドで寝ていただき採血します。ありとあらゆることを想定して確実に採血する方法を評価し、実施します。

ところが今回の患者さんは血管のさらに下に皮下脂肪組織が厚めに広がっっており、横の動きを抑えたつもりだったのが、血管が下に潜り込んで逃げてしまったのです。結果、血管にかすりもせず、採血に失敗。それに気がついて反対の腕では下に潜り込む血管を下に向けて追い込んで採血に成功しました。

1回採血に失敗してしまい、患者さんに謝って許していただいたので、2回目のチャンスが得られ、結果として成功したのでなんとか検査を実施できました。患者さんには申し訳ないけれど、勉強になりました。下に逃げるケース！もう失敗しませんよ！

私、失敗しませんから、と言ってみたいもんですね。

今日も一日心をこめた診察を行いました。

10年前も一所懸命やっていましたが、毎日全力でやっているうちに視野がだいぶ開けてきました。

診療レベルも加速度的にアップしています。

今となっては10年前の患者さんには申し訳ないなと思うほどです。

精神科はとても難しく、ずっともがき続けて来ましたが、師匠との出会いが大きなヒントとなりました。

自分自身と向き合う訓練も非常に役に立ちました。

合わない患者さんもいましたが、基本的には現在通っている方々は当院を気に行っておられる方ばかりです。

たとえ短時間の再診であっても心をこめて診察しています。

「初めまして」からの初診は特にその後に大きな影響を与えるので全身全霊で悔いのないように診察しています。

診療の質を維持する目的と私の消耗を抑えるためにしばらく初診の受け入れを中止し患者さんを減らしていましたが、今年再開してからの初診の方々にはそれがひしひしと伝わっていると感じています。

信頼関係ができると、医師患者関係ではありますが、一種の愛着も発生してきます。

さて、3月は異動発表の季節です。

会社によって3月半ばであったり色々ですが、今年の公務員は3月25日の発表が多かったようです。

1週間で引き継ぎができるような仕事の内容なのか不思議でなりませんが、そこまで引きつけなくても良いのではないかといつも思うのです。

当院でも転勤などでお別れになる方もちらほら。

寂しいとは言えないけれど、本音は寂しくなりますね。

わざわざご挨拶に見えてありがとうございます。

どうかお元気で。

会社員の方だけでなく、総合病院に勤務されている医師たちも転勤があります。

当院に通院されていた医師も同じように異動でお別れします。

同僚を送りだすような気持ちでいます。

同業なのでまたどこかでお会いできるといいですね。

数年後にまた異動で戻って来られることもありますが、笑。

こちらはナパヴァレー。K先生ありがとう！

O先生も呼んで一緒に飲みませう。

研修医時代に精神薬理の大家である八木剛平先生や渡邉衡一郎先生のもと精神科のお薬について（お薬だけではもちろんありませんが）学ばせていただき、慶應大学の臨床精神薬理の研究会は25年くらいパラパラと参加させてもらっています。

そのなかで、私がとても楽しみにしているシリーズがあります。

新薬が出るたびに「◯◯（薬剤名）の全て」と題して、製薬会社を抜きにして、その薬の有用性、副作用、使い方のコツ、耐性などの問題点など丸裸にしようという企画の研究会です。

製薬会社の説明会ではなく、製薬会社の介入なしの研究会ですから、悪いことも忖度なく話題になります。

さて、今回は新薬ではなく「アタラックスP」というだいぶ古い薬です。

抗ヒスタミン薬で、蕁麻疹など抗アレルギー作用があるだけでなく、不眠や不安にも使われます。

そして、せん妄（高齢者が体調不良で入院した時に意識が混濁して悪夢を見ているような状態となり、幻視や興奮を認めます）にも効果があります。通常の抗ヒスタミン薬はせん妄にはマイナスに働くことが多いのになぜか？も議題になりました。

古い薬ですから薬価も安くて医療費がかさまずうまく使えばとてもいい。

ここ数年で古くて良い薬が厚生省の過剰な薬価引き下げによって製薬会社が適当な理由をつけて生産をやめてしまいます。

高価な新薬をバンバン売って利益を出したいからです。医療費は当然高くなります。

厚生省もそういう視点でちゃんと考えてほしいですね。

安くて良いものを残すことも考えて、古くて良い薬の薬価を赤字が出ないように薬価を調整する必要があります。

新しくて高い薬が皆様に合うとは限らないのです。

当院ではそれぞれの方にどの薬が合うのか、よーく考えて治療を行っています。

どの方にも同じセットを処方するということは行っていません。

精神科の治療ってクリエイティブな作業だと思っています。

マニュアルはあっても誰一人同じではないし、個別性をどう理解するか大事なことです。

もちろん共通性を見出すほうが基本になりますが。

私にとっては全身全霊で私の命を搾り出して創造するアートのような感覚で治療を行っています。

その人の生活や症状がありありとイメージできるようにお話を伺い、治療を組み立てる。

どうしてそうなっているのか、そこを紐解き、それに対する対応をケースバイケースで創造する。

大変だけど、天職だったかなと今は思っています。

今度から職業クリエイターと名乗っていいですか？笑

「財源がない」という詭弁を使って医療費は削減されつづけています。

先日デタラメ精神科医がデタラメ治療で金儲けしているという私の愚痴をお届けしました、笑。

そのようなデタラメ医を査定していけばまずは削減。

ていうか、物価高、インフレの中、診療報酬据え置きにするたけでも、ものすごい削減ですけどね。

最近問題視されているのは、訪問看護や就労支援。お国の方針、利益誘導でタケノコのように新しいステーションや事業所が沸いてきました。

なんでこの患者に訪問看護つける必要あるの？っていう患者に頻回に訪問してものすごい高額な報酬請求しているところがあちこち。

知りあいの看護師も、「訪問看護、めっちゃ儲かるらしい」と開業する人が続出してました。

そういう時の訪問看護のターゲットは生活保護の患者が多いんです。

就労支援の事業者とグルになっていて、紹介しあってる。

そして都合よく訪問看護指示書を書いてくれる医師に群がっていくのです。

私はそういうのダメなんで。

真面目にしっかりやっている訪問看護にしか指示書を出したくないです。

近隣だと藤村病院のところにある訪問看護ステーションは誠実に仕事されているのがよく伝わっています。

医療機関が生活保護を食い物にしてるって言われることがあります。

崇高な志で社会的弱者を懸命にサポートしておられる医師も多いですが（私の師匠は本当にそういうお方でした）、生活保護者に不要な検査を繰り返したり、高価なくすりを使いまくったりする医療機関があるのも事実です。

また精神科病院の院長は生活保護患者を積極的に入院患させていました。入院費が払えません、ってことがないからだと教えてくれました。

当院では生活保護患者を集めて稼ごうだなんて1ミリも考えませんでしたね。

どういうわけか分かりませんが、異動して来たばかりの（思い込みの強い）市役所の生活保護の担当者に、「どうせ生活保護患者相手に金儲けしてるんだろう」と言われたことがあり、、、

生活保護患者に対して診療報酬以上の手厚いサポートをしたり、無料で病状調査の文書を作成してあげたり（本来は市役所の担当者が作成するもの）、自費の文書作成料金を本人の持ち出しがないようにおまけしてあげたり、、、

多少は社会貢献せな、師匠様に顔向けできんやろ、と頑張ってきたのです。

それをなんだって！？

検診命令書だなんて偉そうな文書送ってきて、色々な面倒な書類書かされて、返信用封筒も用意しない上に、正当な手間賃もいただけず、謂れのない誹謗中傷を受けるのはごめんだと、それ以来生活保護の指定機関から外れることを決め、新しく生活保護の患者を受け入れるのをやめています。

生保ビジネスには色々あります。

さいたま市のあるグループホームは生活保護の方々を集め、最低限のコストで集団生活をさせ、余剰の生活保護費を利益として得ていました。精神科病院などに集団で受診させ、「眠れない」と強く訴えさせ、強い眠剤を大量に処方されるよう指示しています。眠剤をたくさん回収して別の目的に使っている要でした。違和感を感じた主治医が患者に確認したところ、知的障害のある患者がうっかり正直に口を滑らせて発覚したのでした。

人の健康を支える医師の仕事を貶める輩が後を立たないのです。

（誤解がないように言っておきますが、これは生活保護の方を非難しているのでは全くありませんよ。中にはひどい人もいますけど、やむない事情があってそのようになっている人がほとんどです。当院に通っている生保の方達は辛い環境の中でアンラッキーが重なってきた方々ばかりです。また病状が重くない方は一時的に生活保護になっても頑張って抜け出しています。）

同じような問題も老人介護ビジネスで起こっています。ケアマネと高齢者施設がグルになっていて、老人の奪い合いがおきています。

過剰な介護を行い不正に介護報酬を請求。老人の囲い込みを行います。高齢者施設と医療機関がグルになっていることもあり、もともとのかかりつけ主治医から提携している医療機関に無理矢理転院させられます。そして不必要な頻回の訪問診療を行い高額な報酬を請求します。

やはり異常に診療報酬がたかいところはよからぬことをやっている可能性が高くなります。

柔術整体師の保険診療問題もありますね。

マッサージを安く受けたいという老人に対して

不正に病名つけて保険適応にしてしまうのです。

グルになって診断書書いていた医師が捕まったことありましたよね。

整形外科学会では診断書を発行しない方針となっております。

肩こりや腰痛のある日本人全員保険をつかっていたら、財政破綻どころではないでしょう。

がん患者らの高額療養費カットや全体一律で圧縮するんじゃなくて、

おかしなところを査定していくのが先でしょう。

まじめな人間が馬鹿をみる社会、変えていきましょうよ。

今朝は想定以上に雪が降りました。

各地で自動車事故が続出。

スタッドレスタイヤ履くか、ノーマルタイヤなら別の手段をあらかじめ検討してもらえると助かります。道路塞がれちゃうとみんな困るので。

そんな雪の中、ほぼ皆様予約時間通りにいらして、、、

全然予約変更オッケーですし、こんな時遅れても仕方ありません。皆様それだけ真剣に治療に通っていらっしゃいます。ありがとうございます。

みんな大好き萩の月、ご馳走様です！

写真撮る前にほとんど無くなっちゃいました、笑

様々な状況や病気で「眠れない」という症状が認められます。

精神科では、「眠れない」という患者さんの訴えを毎日のように伺いながら診療にあたっています。

それなのに、私の世代以前の精神科医は睡眠医学についてほとんど学ばずに精神科医になりました。

睡眠を知らない精神科医は、不眠といえば、入眠困難、中途覚醒、早朝覚醒、熟眠困難の四つに分類し、バカの一つ覚えのように持続時間の短い長いで薬を分類し、それぞれに当てはまるだけ、という愚かな治療をしてきました。

その前に、「なぜ眠れないのか？本当に眠れないのか？」について細かく検証しなければなりません。

市外の老精神科医は予約の不要なクリニックとして人気で、診療無しの薬だけ処方を含めて一日150人程度の患者さんを捌いているそうです。

初診も5分かかるか、かからないか。

不眠の訴えに対してはことごとくハルシオン（トリアゾラム）が処方されています。抱き合わせでデパス、ソラナックスなども処方されるパターンもあります。さらに驚くことは最凶に依存性などの問題のあるラボナという薬も平気で処方してくるのです。

ハルシオンは独特のふわっとした飲み心地で素早く強力な作用があり、その分離脱反応や依存性も超強力です。

私も若い頃は如何ともし難い入院患者さんに使ったことはありましたが、今は新たに処方することは100パーセントないです。

その場限り良くても後々良からぬ結果になると目に見えているからです。

なぜ、依存性が強く継続して使うことでデメリットがどんどん増してくるようなハルシオンを初診から処方しまくるのか？

これはビジネスとしか考えられません。

まず、初診でかかって処方された薬が切れ味よく効いたら、「助かった、良い医者にかかった」と思わせることができるでしょう。

実際に「良い先生だ」という人も少なくないようです。

次に、ハルシオンの依存性により、また患者さんはハルシオンが欲しくなり受診にきます。

だから予約制にしなくても患者さんから薬を求めてリピートしつづけます。これは積極的に治療スパンを調整しながらリードしていく治療とは対極にあります。

そうやって患者を増やしつづけ、当然診察しきれるわけがないので、処方箋だけ渡して患者数をキープします。

薬を大量にストックする者もいるので、過量服薬や薬の授受などの問題も発生してきます。

他の科の医師たちからは「精神科医はデタラメな診療をしている」と思われてしまうのです。

実際に「精神科医は今日もやりたい放題」という告発本も売れました。

それが、昭和のデタラメ精神科医の実態です。

医療の世界にビジネスを持ち込むと良いことがあまりありません。

その時代ごとに悪いやつが金儲けのためにデタラメをやってきているのですが、そいつらのために精神科医全体の評価が下がるのはとても残念なことです。

医療費削減ありきの議論なので外からそもそも話にならないのですが、一部の金儲けデタラメ医の行いに対して全体の診療報酬を下がるというのはおかしいのではないか。

財務省や厚生省は荒稼ぎをしているところからチェックしてデタラメ医を排除することに注力していただきたいですね。

こういう正義感って子供っぽいと思われるかもしれないのですが、一所懸命にまともにやっている人が報われて、デタラメやってる人はそれなりの仕打ちを受けるべきだ、と思うんですよね。

それから、このようなデタラメ医を受診している患者さんは犠牲者でもあるのだけれど、予約無しでパッと薬もらえて、とカジュアルに受診しているわけで、（こういうとひどいですが）どこかリテラシーがないというか、類友というか、自業自得な部分もあると感じることがあります。

ハルシオン漬けの患者さんを引き継いでも良くならないし、そもそも私とは考えが合わない感じがして、引き継ぎたくないな、と感じてしまうのです。

これは金儲けしているデタラメ医に対するやっかみではありません。金持ちなのはちょっと羨ましいけれど（笑）、良くないことをして金儲けするのは幸せではないよな、と思うのです。

一番困るのは彼らのせいで精神科医全体が疑問視されて、医療費削減のネタにされてしまい、まじめにやっているところが厳しくなっていくという現実です。結果としてまっとうな治療を患者さんたちが受けられなくなっていくということを皆様に知っていただきたいです。

医療費削減を考えるときは、悪い奴と全体を分けて考えましょう

やむを得ない事情でダイエットがうまく進まない事情ってありますよね。

今日は結婚式を控えた女性患者さんから切実なダイエットのお話を伺い、奥の手としてメディカルダイエットをサポートしてあげることにしました。

運動するにもまずは少し体重落とさないと膝を悪くしてしまうとか、とりあえず体重おとさねば先にすすまない時もあります。

大好物の三宝柑ゼリー。

三宝柑の皮の中に三宝柑のゼリーが詰めてあります。

春になるので今年もそろそろ終わりです。

黄色く熟しています。

冬の初めの三宝柑は緑です。

香りも色も時期によって変化していきます。

なんとも言えぬ爽やかな香りが素晴らしくて相当癒されリフレッシュできます。

柑橘系のアロマは気分をリフレッシュさせ、抑うつ症状を軽減する作用があるようです。

みすゞ飴の創業関係者様から直々にお贈りいただき、

特別感がこの上ないです。

本当にありがとうございます。

私も贈り物に使わせていただいています。